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政策解读

《自治州城乡困难群众商业补充保险工作实施办法》政策解读

时间:2018年05月22日 10:42 来源: 州民政局  点击:[]

博州城乡重点民政救助对象商业医疗保险已实施六年(2012年,自治州人民政府办公室《转发州民政局、中华联合财产保险股份有限公司博乐分公司博州开展城乡民政重点救助对象商业医疗保险实施方案的通知》(博州政办发〔2012〕11号)),从实施情况来看,商业医疗补充保险的实施对进一步完善我州城乡医疗救助制度,提升城乡医疗救助水平,缓解重点民政救助对象看病难、看病贵等民生问题,起到了积极作用。

随着城乡居民大病保险的实施和自治区人民政府办公厅《转发民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》(新政办发〔2017〕54号)和自治区民政厅、财政厅、人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发〈关于进一步加强医疗救助制度与城乡居民大病保险有效衔接的实施意见〉的通知》(新民发〔2017〕99号)的出台,为贯彻落实好新政办发〔2017〕54号和新民发〔2017〕99号文件精神,加强与城乡居民基本医疗保险、大病保险有效衔接,自治州民政局牵头起草了《自治州城乡困难群众商业补充保险工作实施办法》(以下简称《实施办法》),现就有关情况解读如下:

一、参保对象

根据博州政办发〔2012〕11号文件规定,民政部门资助参加商业医疗保险的对象主要为自治州城乡低保对象、农村“五保”人员和重点优抚对象。新民发〔2017〕99号明确将农村建档立卡贫困人口纳入医疗救助范围,对其进行资助参保、实施重特大疾病医疗救助、落实大病保险倾斜性支付政策等。为加大对农村建档立卡贫困人口医疗救助力度,全面推进城乡困难人员补充商业保险扩面工作,此《实施办法》将农村建档立卡贫困人口纳入商业补充医疗保险资助范围

二、保费调整

2012年,商业补充医疗保险城镇参保对象保费每人每年60元,农村参保对象每人每年40元。根据收支情况,2013年,经自治州人民政府同意,将城镇参保对象保费调整为每人每年60元,农村参保对象每人每年60元(博州政办函[2013]10号)。2014年,将城镇参保对象保费调整为每人每年100元,农村参保对象每人每年100元,保持三年不变,直到2016年(博州政办发[2014]21号)。

从承保机构核算几年来的运营情况来看,2016年已出现赔款支出大于保费收入,特别是2017年商业补充医疗保险保费收入307.15万元,赔付金额509.05元,赔付率达165.7%。按照博州政办发〔2012〕11号关于待遇保障“对盈亏数额较大的年度,在协商的基础上,对下一年度方案的实施根据实际情况进行调整”的规定,为确保商业补充医疗保险的正常运行,此《实施办法》中将保费提高到150元每人每年。

三、保险期限

博州政办发〔2012〕11号于2012年2月18日印发,各县市陆续从3月开始缴费实施,保障期限到次年3月。自治州人民政府办公室《关于印发自治州城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知》(博州政办发〔2016〕106号)明确的居民基本医疗保险缴费时间为每年9月1日至12月31日,当年缴费次年享受城乡居民基本医疗保险待遇。为便于统一缴费、统一结算,此《实施办法》将缴费时间调整为每年11月15日至12月15日,当年缴费次年1月1日至12月31日享受商业补充医疗保险待遇。

四、保险待遇

2013年、2014年仅对保险费用进行了调整,未对保险待遇等其他条款进行调整。2016年1月1日实施城乡居民大病保险后,为加强与大病保险的有效衔接,当年商业补充医疗保险待遇相应作出适当调整。2017年12月8日,自治州人力资源和社会保障局印发《关于完善自治州城乡居民医疗保险相关政策的通知》(博州人社字〔2017〕92号),将城乡居民大病保险起付标准调整为13000元。对特困供养人员、低保对象、农村建档立卡贫困人口单次住院不设封顶线,在县级(含县二级)以上医疗机构报销比例提高5个百分点。大病保险起付标准降低至60%,各分段报销比例提高5个百分点。

此《实施办法》将保险待遇按照大病保险起付标准同步进行调整,即将特困供养人员、低保对象、农村建档立卡贫困人口大病保险起付标准调整为7800元,并分段按比例进行赔付,使商业补充医疗保险参保对象各段合规医药费经大病保险、商业补充医疗保险赔付比例不低于95%。

自治州民政局

2018年2月24日


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